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Reembolso de valores pagos

Em muitas situações especificas, os beneficiários de plano de saúde acabam utilizando serviços médicos, nos estabelecimentos não credenciados, consequentemente, arcando com as despesas necessárias naquele momento, solicitando o devido reembolso em momento posterior.

 

 

Existe alguma Lei falando sobre isso?

 

Acaba por ser comum no dia a dia, que os planos de saúde, apresentem negativas quanto ao pedido de reembolso, medida esta que deve ser reformada, seja administrativamente (pedidos feitos diretamente com a administradora do plano de saúde que negou para o usuário) ou pelos devidos meios legais (Fórum / Justiça).

 

No momento em que o beneficiário de um plano de saúde recebe uma negativa de reembolso de valores pagos, se for indevida a negativa, o cliente consumidor poderá procurar meios para retornar ao seu bolso os valores que foram gastos, nos termos da lei 9.656/98.

 

 

Existe prazo para pagamento do reembolso?


Sim, o prazo é de até 30 dias, contados da data da solicitação.

As regras para ter direito ao reembolso dependem do tipo de contrato?


Não, pois as regras para que o paciente tenha direito ao reembolso, valem igualmente para os contratos antigos (aqueles assinados antes do ano de 1999), bem como para os contratos novos (atuais).

O que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe sobre o reembolso?


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou um entendimento através da Diretoria de Fiscalização, com a DIFIS nº8, em 21 de Fevereiro de 2017, exatamente para uniformizar as questões sobre o reembolso. Neste documento, estão descritos e regulamentados os fundamentos, espécies, características, elementos do reembolso e enquadramento das condutas infratoras decorrentes do tema.

Qual o documento mais importante para que o paciente possa solicitar o reembolso?


O documento mais importante para que o beneficiário do plano de saúde possa solicitar reembolso é (são) um (os) recibo (s) de pagamento ou nota fiscal do serviço realizado.

Todos os valores gastos em rede não credenciada pelo plano de saúde serão integralmente reembolsados?


Sim, desde que estejam de acordo com os valores estipulados pela operadora do plano de saúde, conforme previsão do art. 9 da Resolução Normativa nº 259.

Em quais caso os reembolsos devem ser cobertos?

O reembolso deve cobrir situações de urgência e emergências, aquelas que envolvem risco de vida ou risco de lesões irreparáveis, causadas por acidentes ou complicações ao longo de determinado tratamento; nos casos em que a operadora não possui médicos ou estabelecimentos, seja por questões de cobertura regional ou nacional; outra situação igualmente coberta consiste quando o beneficiário paciente não possui, naquele momento, acesso o local e medico credenciado da operadora de planos de saúde, ou ainda, quando o médico ou estabelecimento credenciado apresentam recusa no atendimento; Outro cenário que prevê reembolso é aquele onde o paciente possui o direito de escolher o médico e o estabelecimento que prefere ser atendido, sendo que neste ultimo caso, o reembolso pode ser parcial, pois existe um teto estipulado pela operadora do plano de saúde que deve ser obedecido.

Considerações Finais
 
Inicialmente devemos deixar claro que a previsão é que o reembolso seja providenciado apenas quando tratar-se de urgência ou emergência, porém, há casos no nosso ordenamento jurídico, como por exemplo no julgado do recurso especial 1.575.764-SP, em que a Ministra Relatora Nancy Andrighi decidiu que o reembolso é devido pela operadora mesmo nos caso em que não haja urgência e emergência, sob a afirmativa de que as situações previstas pela ANS são apenas exemplificativas e não absolutas e restritas.

Essa discussão surgiu em razão do previsto no art. 32 da Lei do Plano de Saúde, que afirma: “Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.”; Ora, o plano de saúde deve reembolsar despesas suportadas pelo Sistema Público de Saúde (SUS), quando ocorrer a utilização do serviço público pelo usuário que possui assistência à saúde privada, mas o beneficiário do plano de saúde não?!

De qualquer forma, não se pode negar o reembolsa de despesas, daqueles pacientes que precisaram utilizar de atendimento médicos por redes não credenciados pelo plano de saúde.

Nos casos, em que o paciente beneficiário de plano de saúde se deparar com uma negativa de reembolso, deve imediatamente solicitar providencias, a fim de garantir seus Direitos, pois não é justo que, mesmo arcando com pagamentos mensais para o plano de saúde, tenha ainda despesas complementares que podemos caracterizar, dependendo do caso, como excessivamente injustas e desnecessárias.


 


 

 
 

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