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Reajuste de mensalidade (por mudança de faixa etária ou por sinistralidade)

Todas as operadoras de planos de saúde reajustam periodicamente o valor de suas mensalidades, reajustes estes que devem estar de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), entidade responsável pela regulação dos mencionados reajustes. Os reajustes das mensalidades são aplicados regularmente quando os beneficiários mudam de faixa etária ou quando ocorre a sinistralidade.

​O que é reajuste das mensalidades por sinistralidade?


O reajuste por sinistralidade acontece à despesa anual que a operadora teve com determinado beneficiário ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período. Ocorre que, o valor máximo para fins de sinistralidade deve estar expressamente em contrato de forma clara e direta.

Neste sentido, existe pouca regulamentação pela legislação vigente, motivo pelo qual em muitos casos o plano de saúde, acaba alterando o valor das mensalidades utilizando formulas de difícil compreensão que extrapolam os limites permitidos, por isso é importante sempre estar atento.

Quais são as faixas para aplicação do reajuste?


Este tipo de reajuste varia de acordo com a data da contratação do plano, sendo que os percentuais de variação precisam obrigatoriamente estar expressos e claros no contrato, seguindo os seguintes parâmetros:

Se a data da Contratação aconteceu até 2 de janeiro de 1999, a aplicação do reajuste seguirá o previsto em contrato.
Se a contratação aconteceu entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 a aplicação do reajuste deve ocorre nas faixas de 0 a 17, 18 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 anos, 70 anos ou mais.
No mais, existe determinação no sentido de que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos) e que consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
 

Caso a data da contratação do plano de saúde ocorreu após 1 de janeiro de 2004, as faixas etárias para aplicação de reajustes são de 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 anos ou mais. Neste caso, o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) também não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

É importante mencionar que o reajuste por mudança de faixa etária (idade) acontece de acordo com a mudança de idade do beneficiário e só pode ser aplicado nas faixas autorizadas.

Os Planos de saúde sempre reajustam apenas o valor devido, conforme ANS?


Não, pois acaba sendo comum que as operadoras de plano de saúde reajustem suas mensalidades em valores bem superiores aos estipulados.

Quais são as regras para aplicação do reajuste? Porque meu vizinho paga menos que eu na mesma operadora?


É comum muitas pessoas questionarem o porquê de algumas pessoas de mesma idade ou que utilizando a mesma operadora pagam valores menores ou maiores. Vamos lá. Em alguns casos, isso ocorre porque a data de contratação foi diferente ou tipo de cobertura diferente (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica) ou tipo de contratação diferente (planos individuais/familiares ou coletivos empresarial ou por adesão), ou ainda, pelo tamanho da carteira (planos coletivos com menos ou mais de 30 beneficiários).

Porém, é importante prestar atenção neste detalhe, bem como nos demais e procurar entender o porquê de eventual diferença, pois em maioria dos casos a diferença acontece por conta de reajuste abusivo e ilegal, que contraria expressamente o regulamento pela ANS, passível de reparação e reembolso integral.


“A injustiça em qualquer lugar é uma ameaça à justiça em todo lugar.”
Martin Luther King Jr.

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