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MabThera® Rituximabe: Negativa de cobertura pelo plano de saúde. O que fazer?

Atualizado: Jun 26




QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS MOTIVOS PARA NEGATIVA DO MEDICAMENTO MABTHERA® RITUXIMABE?


1) ESTAR FORA ROL DA ANS: Esse rol é uma lista de tratamentos com cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, mas Mabthera não está incluído na lista de Procedimentos da ANS;

2) SER UM MEDICAMENTO OFF LABEL: A bula do Mabthera prevê tratamentos de doenças como Linfoma não Hodgkin, Artrite reumatoide, Leucemia linfoide crônica, Granulomatose e poliangiite, porém atualmente ele vem sendo utilizado para inúmeras outras doenças que NÃO estão na bula aprovada pela ANVISA. Dessa forma, a operadora de plano de saúde nega o medicamento alegando que ele possui caráter EXPERIMENTAL e não medicinal.

COMO O PODER JUDICÁRIO VÊ ESSAS NEGATIVAS?


1) IMPORTÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA: Se um médico prescreveu um tratamento que pode salvar uma vida, não pode o plano de saúde negar um tratamento, independente do motivo.

2) TRATAMENTO EXPERIMENTAL: Quem sabe o que é o melhor para o paciente é o médico responsável, então não importa que o medicamento estar ou não dentro do rol (lista) da ANS ou ser ele “off label”, o fato que importa é que o beneficiário contratou um plano de saúde e ele serve com um SEGURO em caso de necessidade, da mesma forma que ocorre quando se contrata um seguro de veículo.

Da mesma forma que seguradoras de veículos procuram motivos para negar o pagamento de apólices, as operadoras de planos de saúde também fazem o mesmo. E apesar de cruel acaba sendo até compreensivo o motivo de tantas negativas: Empresas na maioria dos casos visam LUCROS em primeiro lugar. Em segundo lugar estão questões como bem-estar e satisfação dos consumidores. É a dura realidade!

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui inclusive entendimento pacificado quando o assunto é negativa de tratamento médico por operadora de plano de saúde na Súmula nº 102 que diz o seguinte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Os juízes costumam inclusive determinar liminares ou decisões de urgência para autorizar o início de um tratamento ou concessão de medicamentos quando existe risco de vida pela demora.

Havendo recusa, e em posse de um relatório médico justificando a urgência e necessidade, procure um advogado especialista em planos de saúde que poderá lhe ajudar.

NUNCA TENHA RECEIO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE. A operadora é quem está errada e agindo com abusividade. O código de defesa do consumidor garante essa proteção aos usuários de planos de saúde e nosso Poder Judiciário sempre foi muito coerente em suas decisões, já que na maioria dos casos elas SALVAM VIDAS!


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