Órteses, próteses e outros materiais cirúrgicos

As órteses e próteses normalmente exigem procedimentos cirúrgicos para sua colocação, e é neste momento que surgem as possíveis negativas por parte dos planos de saúde e também do sistema público de saúde.


Via de regra são 03 (três) os valores que o paciente se depara, são eles:

 

1: o valor do equipamento ou dos equipamentos;


2: o valor dos honorários médicos para a instalação;


3: o valor de consultas de manutenção periódicas com as mais variadas datas de alternância.

 

 

Existe alguma Lei falando sobre isso?

A colocação de órtese e/ou prótese tem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, conforme determinado na Lei 9.656/1998, desde que o procedimento cirúrgico esteja listado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Sendo que em alguns casos específicos, mesmo que não haja previsão expressa, o procedimento deve ser coberto pela operadora.

A colocação de órtese e/ou prótese também esta coberta pelo Sistema Público de saúde (SUS), conforme previsto no anexo único da portaria 116/1993.

Vale lembrar que o fornecimento de órteses e próteses aos usuários melhora suas condições de vida, sua integração social, minorando a dependência e ampliando suas potencialidades laborativas e as atividades da vida cotidiana.

O que são órteses?


As órteses são aparelhos permanentes ou transitórios, utilizados para alinhar ou regular determinadas partes do corpo, auxiliando as funções de um órgão, tecido ou membro, evitando deformidades e/ou compensando insuficiências funcionais. As órteses podem ser internas ou implantadas como marca-passo, prótese articular, coração artificial, válvula cardíaca, ligamento artificial; Órtese externa ou não implantada como bengalas, muletas, coletes, colares cervicais, aparelhos gessados, tutores, andadores, aparelhos auditivos, óculos, lentes de contato, aparelhos ortodônticos; ou ainda, órtese implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo, como fixadores externos, stents, drenos e outros.

O que são próteses?


Prótese é o componente artificial que tem por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos com sequela por amputações, traumas ou deficiências físicas desde o nascimento. As próteses podem ser de mão (mão artificial), prótese de membro inferior (perna artificial) ou pode ser correspondente a um implante que acrescenta volume ou função a algo que já existe (implante mamário, implante peniano).

O que significa dizer outros materiais cirúrgicos (síntese)?


Os materiais de cirúrgicos, também denominados, matérias de síntese são definidos de maneira geral, como materiais especiais que são usados para aproximar estruturas orgânicas, sejam tecidos e/ou ossos, dentre os quais podemos citar placas, pinos, parafusos, hastes, entre outros.
O plano de saúde deve arcar os custos com o material necessário para o procedimento cirúrgico importado?
Caso determinado material indicado seja de origem estrangeira, uma vez que possuía registro regular na Anvisa, passar a ser considerado nacional, assim sendo, é devida a cobertura total pela operadora dos planos de saúde.

Reconstituição de mama é procedimento estético? Pode ser negado pelo meu plano de saúde?


Negativo, toda mulher tem o direito de realizar a cirurgia de reconstrução de mama durante a intervenção cirúrgica para tratamento de doença, com cobertura total, seja pelo sistema público de saúde, conforme determinação da Lei no 9.797/1999 quer seja pelo plano de saúde, nos termos do art. 10-A da Lei 9.656/90, pois não se trata de procedimento estético. É parte do tratamento e pode melhorar a autoestima da mulher.

Considerações finais

Normalmente, quando o paciente necessita de órtese, próteses ou outros materiais cirúrgicos, sua saúde neste momento geralmente está debilitada, com risco de redução da capacidade de locomoção e trabalho, motivo que não intimida as negativas de cobertura pela Seguradora de Saúde nem mesmo do SUS.

Os planos de saúde buscam justificar as negativas (quando ocorrem), de várias formas, alegando ausência de previsão em contrato, divergência médica, ausência de previsão do rol da ANS, tratar-se de material de origem estrangeira, ou ainda, por serem procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos ou por tratar-se de acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Por outro lado o Sistema Publico de Saúde (SUS), muitas vezes procura justificar a negativa, pelo simples fato de não suportar a demanda de paciente que precisam de órteses ou próteses, porém, tal fato jamais pode limitar ou retirar o direito a saúde, pois trata-se de um direito fundamental e deve do Estado, conforme determinado no art. 196 da CF.
 
Importante mencionar, que eventual exclusão de cobertura para Próteses, Órteses e outros Materiais não podem permanecer, sob afirmativa que o contrato foi firmado antes da Lei 9.656/98, caso isso ocorre, o paciente esta diante de uma irregularidade flagrante.

É comum que o plano de saúde conceda direito ao tratamento cirúrgico e vede o acesso ao material necessário. Nestes casos, é indispensável deixar claro que cabe ao profissional assistente justificar clinicamente (tecnicamente) a indicação do material necessário e informar no mínimo 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, disponíveis, sendo todos regularizadas junto à Anvisa, de modo a atender às características especificadas.

Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente, seja em razão do tipo de material ou qualquer outra divergência técnica, deve ser aplicada junta médica ou odontológica, se for o caso, todas as despesas serão suportadas pela operadora, conforma determinação do artigo 9, da RN 424/2017.

Recentemente, esteve em discursão com razoável repercussão à cobertura da implantação de “Stent”, utilizado na Angioplastia, para dilatação mecânica de determinado vaso estreitado ou obstruído juntamente de um cateter de balão, procedimento que habitualmente vinha sendo negado pelos planos de saúde. Referida negativa foi vetada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que acabou criando súmula afirmando neste sentido a fim de garantir a implantação de “stent” uma vez que é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à lei 9.656/98. Em outras palavras, ficou reconhecida a obrigação de cobertura para implantação de Stent nos procedimento cirúrgicos sempre que necessário, conforme indicação médica.

Por fim, tanto os Planos de Saúde, como o Sistema Público De Saúde, não podem simplesmente negar cobertura de implantação de Órteses, próteses e outros materiais cirúrgicos de forma unilateral. Portanto, nos caso em que isso ocorra, as devidas providências devem ser tomadas, a fim de evitar restrição ou limitação de direito a saúde garantido expressamente pela Lei brasileira.

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