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ADVOCACIA ESPECIALIZADA EM AÇÕES CONTRA PLANOS DE SAÚDE

 

A saúde é um direito fundamental, assegurado constitucionalmente, como dever do estado, porém, é de conhecimento geral, que mediante a superlotação e precariedade do sistema público, a saúde acaba ficando a cargo dos planos privados.

 

Somos um escritório especialista em ações contra planos de saúde e buscamos garantir os direitos que as operadoras negam ao seus consumidores.

Os planos de saúde, ao colocarem os seus produtos e serviços no mercado consumidor, devem observar além das regras ANS, a lei 9.656/1998, e principalmente a lei 8078/1990 (CDC - Código de defesa do consumidor), a qual diga-se de passagem, é lei mais desrespeitada pelas operadoras.

No entanto, assim como o sistema público de saúde, os planos também deixam muito a desejar, ocasionando inúmeras reclamações, que vão desde as mais simples até as mais graves e preocupantes, onde encontramos as negativas em promover tratamento acompanhado de prescrição médica e, até mesmo, de procedimentos cirúrgicos, ou seja, recusas que colocam a saúde, o bem estar e muitas vezes até a vida do paciente em risco. Muitas operadoras colocam os lucros como prioridade, gerando um número crescente de problemas para seus usuários.

 

Logo, sem alternativa de solução amigável, resta ao beneficiário do plano socorrer-se do Poder Judiciário para poder fazer valer o seu direito, na maioria das vezes urgente.

Veja alguns dos temas que mais geram ações contra planos de saúde em nosso escritório:

•  Medicamentos negados por não constar do rol da ANS ou sem aprivação da ANVISA:

•  Medicamentos e tratamentos de alto custo;

•  Cobertura de tratamentos urgentes e obtenção de liminares;

• Redução de mensalidade por reajuste abusivo por mudança de faixa etária;

• Redução de mensalidade por reajuste abusivo por sinistralidade ("uso excessivo");

•  Restabelecimento do plano de saúde para demitidos e/ou aposentados;

•  Órteses, próteses e outros materiais cirúrgicos;

•  Reembolso de valores pagos;

•  Indenizações por erro médico ou erro da equipe médica (corpo clínico);

•  Tratamentos urgentes e medicamentos de alto custo;
• Internação em regime de emergência;
•  Quimioterapia, radioterapia e outros tratamentos contra o Câncer;
•  Exames de alta complexidade;
•  Cirurgias modernas (tratamentos experimentais e inovadores);
•  Redução de estômago (Cirurgia bariátrica);
•  Home care (Equipamentos, enfermeiros e médicos em casa);

 

Qual é o entendimento dos juízes e Poder Judiciário?

É de entendimento pacificado no judiciário a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre beneficiários e planos de saúde, o que contribui certamente para o equilíbrio das partes, não só pelo poderio econômico das operadoras frente a hipossuficiência (vulnerabilidade) do consumidor, como também, para a obtenção das provas e documentos necessários que pode exigir uma demanda judicial, já que na maioria das vezes esta concentrada em poder da operadora.

O Código de Defesa do Consumidor é uma verdadeira "pedra no sapato" das operadoras que lesam milhares de consumidores todos os anos. Sabendo que muitos beneficiários não vão procurar seus direitos na justiça, as operadoras descumprem as legislações que protegem os consumidores.

 

Os poucos que acionam a justiça e conseguem seus direitos, não atrapalham em nada as finanças das operadoras, pois o risco do negócio "já está na conta". Os altos custos dos planos de saúde já levam em conta a imensa quantidade de ações e indenizações na justiça que as operadoras sabem que vão ter que arcar.

Todavia, com as mecanismos judiciais, pode-se chegar a uma decisão justa para a resolução da demanda levada ao judiciário. Em muitos casos, antes mesmo do julgamento definitivo, o juíz defere liminares, que são decisões para casos urgentes (ex: para concessão de algum medicamento ou tratamento, autorização para realizar cirurgia, suspensão de cobrança de mensalidades abusivas, etc).


É possível resolver o problema amigavelmente junto a operadora do plano de saúde?

Você não só pode, como deve procurar a resolução da situação amigavelmente e por escrito, seja via e-mail ou protocolo de um simples requerimento junto ao departamento responsável.

 

Se o caso for de urgência ou emergência, deve se tentar obter essa recusa da forma mais rápida possível, sendo importante ter provas de que a operadora recusou. Isso pode ser obtido através de diversos canais de comunicação (ex:  mensagens trocadas via facebook, instagram, gravação de ligação telefônica,  chat da operadora, email, aplicativo, etc).

No caso de recusa, ou ainda, não haver qualquer resposta por parte da operadora, é possível recorrer ao Judiciário?

Caso o seu pedido não seja respondido ou, ainda que respondido, tenha sido negado, esse registro vale como negativa para a justiça. Através desse documento você comprova que efetivamente procurou a solução amigável junto ao plano, contudo, esta solução restou frustrada, sendo necessário, portanto, o ingresso pela via judicial para a justa solução.

Infelizmente, essas recusas administrativas dos planos que, na maioria das vezes podem ser solucionadas com a implementação de novos profissionais na rede de atendimento e técnicas mais modernas de tratamento, acabam batendo as portas do judiciário, aumentando consideravelmente o número de ações judiciais em face dos planos de saúde.

Os motivos que sustentam essas discussões judiciais são variados, porém, normalmente decorrem de negativas de exames, tratamentos como de câncer (quimioterapia e radioterapia), procedimentos cirúrgicos, como cirurgias de obesidade mórbida e se estende, para discuções de cláusulas contratuais, envolvendo mudanças de categorias com cobertura inferior,  internação em período ou leitos inadequados e reajustes abusivos de mensalidade.

Somente medicamentos e tratamentos médicos podem ser solicitados? Outros tratamentos avançados de fisioterapia, psicologia e fonoaudiologia também podem ser solicitados?

 

Ganha grande destaque e volume de ações judiciais, as negativas dos planos em promover a cobertura de tratamentos especializados e modernos já prescritos maciçamente por médicos especialistas que já indicam profissionais nas áreas de  fisioterapias, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional com formação específica e que empregam em suas clínicas atendimento voltado para técnicas ou métodos como:

 

  • Análise do Comportamento aplicada ou ABA;

  • Neuroevolutivo e integração Sensorial Bobath;

  • Reabilitação Corporal e Orofacial Castillo Morales;

  • Método TEACCH;

  • PECS - Comunicação suplementar alternativa,;

  • PediaSuit e TheraSuit;

  • Estimulação Magnética Transcraniana (EMT);

  • Dentre outras terapias de eficácia e superioridade já comprovadas, porém ainda sem aval da ANVISA/ANS.

Para fundamentar suas negativas, na maioria das vezes os planos de saúde sustentam que o procedimento médico solicitado não esta previsto no rol de procedimento da ANS, não tem comprovação científica ou aprovação da ANVISA.  

 

Porém, vale lembrar que existe intensa discussão sobre o fato dos procedimentos descritos no rol serem meramente exemplificativo e não taxativo como defendem os planos, bem como, deve prevalecer a indicação de tratamento realizada pelo médico que acompanha o pacinte e não a vontade ou imposição do plano de saúde.

Dessa forma, acaba-se tornando comum que a expectativa do beneficiário de plano de saúde seja frustrada por uma negativa da operadora, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, contudo, conforme noticiado, vale uma melhor análise do caso em concreto com o seu médico, acompanhado de parecer jurídico de um profissional especialista na área da saúde.

Um advogado especialista pode lhe ajudar.

A advocacia especializada em saúde é voltada para a intermediação e solução dos conflitos gerados não só na esfera do direito privado, gerido por relações ou avenças contratuais junto as operadoras dos planos de saúde, como também, no direito público, sempre que o acesso as mais amplas e modernas soluções disponibilizadas no mercado venham a ser restringida ou limitada de maneira injustificada ou infundada, privando o paciente de alcançar melhores condições de vida ou cura para os males que vem enfrentado no seu dia a dia. 

Trabalho que deve ser iniciado ainda na fase administrativa, com a realização de requerimentos e notificações bem instruídas e dirigidas aos órgãos ou repartições competentes; orientando o cliente na coleta de documentos necessários e complementares que, na eventualidade de uma negativa infundada ou injustificada, fará uma grande diferença na concessão ou não do direito perseguido pelo paciente ou beneficiário do plano médico, caso tenha que ingressar com uma ação judicial para fazer valer os seus direitos.

Assim, todo o trabalho que antecede o ingresso de uma demanda é de extrema e vital importância para o sucesso da ação judicial, não só por garantir ordem e cadência de fatos, como também, por nutrir o julgador de provas documentais que, certamente, tornará o seu processo judicial sólido e rico em informações suficientes para ver deferido em seu favor,  liminares ou tutelas antecipadas que garantirá o direito pretendido até julgamento final da ação.

A batalha e almejado sucesso de sua ação judicial, começa antes mesmo de bater as portas do Poder Judiciário.

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